Наши научные изыскания

Физиологические аспекты мембранного плазмафереза.
Мальтинская Н.А. Соколов Ю.В.

Муниципальная инфекционная клиническая больница №1

Проблема лечения тяжёлых форм острого вирусного гепатита В все еще далека от радикального решения. Актуальность проблемы определяется высоким уровнем летальности. Нередко традиционная терапия является малоэффективной, что требует применения новых, более совершенных методик. Течение инфекционного процесса у больных вирусными гепатитами нередко сопровождается выраженной эндогенной интоксикаций, которая обусловлена накоплением продуктов биодеградации клеточных и тканевых структур организма и продуктов естественного метаболизма, накопление которых во многом обусловлено нарушением функции печени. Клинический опыт лечения больных вирусными гепатитами свидетельствует о важности определения степени эндотоксикоза для своевременного проведения активной детоксикации, как компонента комплексной терапии. Показано, что наиболее эффективной методикой детоксикации в настоящее время является плазмаферез. Наиболее физиологичным и менее агрессивным является вариант мембранного плазмафереза, который исключает недостатки дискретного плазмафереза.
Цель работы - оптимизировать методы лечения больных тяжёлыми формами острого вирусного гепатита В путём применения мембранного плазмафереза.
За период с 2002 г. по 2003 г. были обследованы и пролечены 34 пациента с диагнозом: Острый вирусный гепатит В, тяжёлой степени тяжести, госпитализированные в МИКБ№1 с 2002 по 2003 год. Возраст пациентов варьировал от 25 до 36 лет. Диагноз был верифицирован обнаружением маркеров HBV-инфекции методами ИФА и ПЦР диагностики. У больных одновременно с общепринятыми клинико-лабораторными обследованиями в динамике заболевания изучали так же показатели эндогенной интоксикации - содержание веществ средней молекулярной массы крови и мочи, лейкоцитарный индекс интоксикации. Больные были разделены на 3 группы. В 1-й, контрольной, группе (11)больные получали общепринятую патогенетическую терапию, включавшую в себя пульс-терапию метилпреднизолоном, ингибиторы протеолиза, дезинтоксикационную инфузионную терапию, энтеросорбенты, раннюю адекватную нутритивную поддержку, заместительную терапию с целью коррекции белково-синтетической функции печени, гепа-мерц, симптоматическую терапию. Во 2-й группе больных (12), наряду с традиционной терапией, проводились процедуры дискретного плазмафереза. И в 3-й группе больных (11) использовался вариант безаппаратного двухигольного мембранного плазмафереза с постоянным потоком крови через плазмофильтр ПМФ-01-ТТ (50-60 млмин), при этом объем фильтрации достигал 1000-1200 мл/час. При снижении уровня давления крови перед плазмофильтром (75 мм рт.ст. по сравнению с 90 мм рт.ст.) соответственно уменьшалась скорость перфузии (35-40 млмин) и уменьшалась производительность плазмофильтра - 400-500 млчас. Полный курс удаления плазмы состоит из 3-4 сеансов (интервал два дня между процедурами) с забором 1-1,5 ОЦП. При этом достигается "баланс интересов" - максимально возможного удаления патологических продуктов при минимуме возможных осложнений. В зависимости от скорости фильтрации, ПТИ, исходной протеинемии возмещение производили изотоническим раствором натрия хлорида или свежезамороженной плазмой.
В ходе проведённых исследований было выявлено, что у всех пациентов как в сыворотке крови, так и в моче выявляется отчетливая корреляция уровня СМП с тяжестью клинического течения болезни и выраженностью стандартных лабораторных данных (АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба, ПТИ, протеинограмма и т.д.). При сравнении контрольной группы больных, получавшей традиционную терапию, с больными, которым проводилась активная детоксикация, отмечено снижение эндотоксикоза параллельно регрессу клинико-лабораторных данных в более короткие сроки. При сравнении безаппаратного мембранного плазмафереза с рутинным пакетным плазмаферезом, также выявляется ряд преимуществ:
• Во-первых, не происходит травмирования клеток из-за больших центрифужных нагрузок во время центрифугирования крови
• Во-вторых, безаппаратный плазмаферез предпочтителен у больных с низкими резервными возможностями гемодинамики, лучше переносится пациентами, так как является более физиологичным вариантом ПА.
• В-третьих, при дискретном плазмаферезе происходит длительное нахождение крови вне организма и возможна микробная «контаминация».
• В-четвертых, исключается возможность ошибочного "перекрестного" возврата пациентам концентрата крови, взятой у другого больного, это определяет и большую безопасность процедуры в целом.

Эффективность экстракорпоральных методов гемокоррекции
при бактериальных гнойных менингитах
Муниципальная инфекционная клиническая больница №1, г. Новосибирск.
Щукин М.М., Добровольский А.В., Соколов Ю.В.

В структуре тяжелых нейроинфекционных заболеваний ведущее место продолжают занимать бактериальные гнойные менингиты (ГМ). Актуальность этой патологии определяется сохраняющейся высокой заболеваемостью, тяжестью течения, нередким развитием осложнений и возможностью летальных исходов. ГМ менингит характеризуется лептоменингиальным воспалением вследствие инфицирования мягкой и паутинной мозговых оболочек, субарахноидального пространства и ликвора. Дисрегуляция работы иммунной системы в ответ на бактериальную инвазию, нарушение целостности гемато-энцефалического барьера, ишемические повреждения играют решающее патофизиологическое значение у больных ГМ, являясь основными факторами неблагоприятных исходов.
Методы лекарственной терапии у больных ГМ имеют определенные рамки воздействия на те или иные функции организма и нередко имеют побочные эффекты. Поэтому в последние годы в лечении данной патологии значительное внимание уделяется применению экстракорпоральных методов гемокоррекции, обеспечивающих лечение и профилактику синдрома полиорганной недостаточности, протезирование нарушенных функций органов и систем, оптимизацию процессов органной детоксикации и коррекцию иммунного статуса.
У 12 больных ГМ, госпитализированных в ОРИТ МИКБ № 1, нами была применена гемофильтрация (ГФ) в сочетании с дискретным плазмаферезом (ДПФ) и УФО крови. Больным также проводилась комплексная интенсивная терапия, включавшая комбинированную антибактериальную терапию, инфузионную, дегидратационную терапию, респираторную поддержку. У 8 пациентов была подтверждёна пневмококковая этиология менингита и у 40% - менингококковая. Возраст больных варьировал от 18 до 68 лет. Из них мужчин было 7, женщин - 5. Состояние пациентов расценивалось как крайне тяжёлое, что было обусловлено церебральной недостаточностью (по шкале ком Глазго 6 - 8 баллов) в результате отека-набухания головного мозга (ОНГМ), выраженным синдромом системной воспалительной реакции.
ГФ проводилась однократно, продолжительность операции колебалась от 6 до 12 часов. Скорость кровотока в контуре была не менее 150 мл/мин. Скорость обмена варьировала от 500 до 2000 мл/час, с общим количеством обмена за сеанс от 11,5 до 24 литров. Операция проводилась на аппарате искусственной почки Integra (Gambro-Hospal), с использованием гемофильтров F40, AV400 (фирма Fresenius), с постдилюционным замещением пакетированным субституатом HF 41, антикоагуляция нефракционированным гепарином в дозе 500 ед/ч. Объём удаляемой плазмы при проведении ДПФ составлял до 1000 мл с заменой донорской плазмой. УФО крови проводилось в контуре при проведении ГФ или ДПФ. Сеансы ДПФ и УФО крови при необходимости повторялись.
Контрольная группа включала 12 пациентов менингитами пневмококковой и менингококковой этиологии, с сопоставимой тяжестью заболевания, в возрасте от 19 до 63 лет (7 мужчин и 5 женщин), которым проводилась комплексная лекарственная интенсивная терапия и респираторная поддержка.
В основной группе купирование симптомов ОНГМ наблюдалось в 1-2 сутки после проведения процедуры, менингиальная симптоматика регрессировала к 5-6 суткам, нормализация температуры происходила на 2-4 сутки. После проведения гемокоррекции снижался ЛИИ с 8,6-14,9 до 5,0-7,9, нормализовались биохимические показатели крови. Санация ликвора также была быстрой – при исходном нейтрофильном плеоцитозе от 4000 до 12000 в мм3 , при проведении контрольной люмбальной пункции на 5 сутки плеоцитоз уменьшался до 245 – 577 в мм3.
В контрольной группе проявления ОНГМ сохранялись до 5 суток, менингиальные симптомы - до 10 – 14 суток, лихорадка - до 7 – 9 дней. Плеоцитоз при исходных данных, идентичных первой группе, на 5 сутки сохранялся в пределах от 2000 до 2500 в мм3. Так же в этой группе было два летальных исхода.
Таким образом, применение экстракорпоральных методов в терапии тяжёлых ГМ способствовало более быстрому купированию проявлений ОНГМ, регрессу системной воспалительной реакции, уменьшению продолжительности антибактериальной терапии, сокращению сроков пребывания больных в отделении реанимации, снижению летальность.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАЛИЗНО-ФИЛЬТРАЦИОННЫХ МЕТОДОВ
В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
А.В.Добровольский, С.Г.Сибирцева, Ю.В.Соколов
Муниципальная инфекционная больница № 1

ГЛПС - острая вирусная природноочаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикационным синдромом, поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома. Основным в патогенезе заболевания является развитие геморрагического синдрома, нефрозонефрита со снижением клубочковой фильтрации и развитием ренальной ОПН. Эти патологические процессы могут являться причиной летальных исходов, частота которых, по данным литературы, составляет в разных регионах от 5 до 30 % . При тяжелых формах ГЛПС интенсивная терапия по традиционной схеме (инфузионная, диуретическая – с максимальными дозами лазикса до 2 г/сут., стимуляция почечного кровотока, коррекция метаболических нарушений) не обеспечивает в полной мере коррекции нарушенных функций, что диктует необходимость экстракорпоральной детоксикации, заместительной почечной терапии.
Нами проанализирован опыт применения диализно-фильтрационных методов в лечении пациента Б., 44 лет, находившегося в 2004 г. в ОРИТ МИКБ № 1 с диагнозом: ГЛПС, тяжелой степени тяжести. Диагноз был подтвержден исследованием методом ПЦР сыворотки крови с секвенированием (возбудитель – Пуумала вирус).
Больной по профессии геолог, неоднократно выезжал в Башкорстостан, Татарстан, которые являются интесивными природными очагами ГЛПС. Заболел остро, с высокой лихорадкой, признаками интоксикации. В стационар поступил на 3-и сутки от начала заболевания, в период разгара, с нормальной температурой тела, но с олигоанурией, азотемией ( уровень мочевины 20,7 ммоль/л), симптомами выраженного эндотоксикоза. Параллельно с ОПН у больного отмечалось появление и прогрессирование геморрагического синдрома (кровоизлияния в склеры, мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже, экхимозы и кровоточивость из мест инъекций, носовые кровотечения, кровоточивость десен).
На фоне проводимой интенсивной терапии в течение суток отмечалась отрицательная динамика: дальнейшее повышение в крови азотистых шлаков (уровень мочевины - 39,7 ммоль/л), присоединение уремической энцефалопатии, гипергидратация. Это послужило основанием к проведению экстракорпоральной гемокоррекции: заместительной почечной терапии (ЗПТ) в сочетании с сеансами дискретного плазмафереза (ПФ).
Методы ЗПТ включали: интермиттирующий бикарбонатный гемодиализ (ГД), и гемодиафильтрацию (ГДФ). Для проведения ГДФ и ГД использовали аппарат INTEGRA (Hambro-Hospal), диализаторы F6, F7 HPS, гемодиафильтры F40, AV400 фирмы Fresenius. К началу ГФ и ГДФ уровень мочевины составлял от 35 до 39,7 ммоль/л, к концу процедуры от 12,4 до 13,7 ммоль/л, концентрация креатинина колебалась от 1000 до 1100 мкмоль/л в начале процедуры и составляла 197-270 мкмоль/л в конце. После проведения сеансов заместительной почечной терапии отчетливо улучшалось общее состояние больного, наблюдался регресс симптомов гипегидратации, уремической энцефалопатии. Но высокий уровень генерации азотистых шлаков вновь приводил к повышению уровня мочевины и креатинина, что явилось показанием к проведению ежедневных сеансов ЗПТ. До восстановления почечной функции проведено 5 процедур ГД, 2 - ГДФ.
Помимо методов ЗПТ, больному было проведено 2 сеанса дискретного плазмафереза с полным плазмообменом (за 2 процедуры), с замещением белковыми препаратами (альбумин, свежезамороженная плазма), по методу «капля за каплю». Сеансы плазмафереза способствовали купированию геморрагического синдрома, снижению уровня эндотоксикоза, профилактики СПОН. Сочетание ГД/ГДФ с дискретным плазмаферезом привело к разрешению олигоанурии, постепенному снижению уровня азотемии, купировнию геморрагического синдрома к 6-му дню от начала проведения процедур, восстановлению диуреза без стимуляции салуретиками к 10-м суткам от начала комплексной терапии. После дальнейшей реабилитационной терапии в нефрологическом стационаре через 1 месяц пациент был выписан с выздоровлением.
Таким образом, применение в комплексной терапии тяжелой формы ГЛПС экстракорпоральных методов детоксикации (прежде всего - диализно-фильтрационных методов) позволили избежать развития неблагоприятного исхода болезни у данного пациента, способствовали полному восстановлению функции почек за относительно короткий период времени без формирования хронической почечной недостаточности.


ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ СТАЦИОНАРЕ
Ю.В.Соколов, М.Ю.Патрушев
Муниципальная инфекционная клиническая №1

В последние годы понятие «реанимация» существенно расширилось. Если в начале развития реаниматологии считалось, что она призвана изучать только процессы умирания и оживления после клинической смерти, то сегодня совершенно очевидно, что реаниматология занимается не только проблемами оживления и восстановления утраченных функций, но и нормализацией остро нарушенных функций организма. А это уже интенсивная терапия живого, а не оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти. Значит, реаниматология в современном понимании – это наука о восстановлении утраченных функций организма (оживление) и нормализация остро нарушенных функций организма (интенсивная терапия).
Эффективность применяемых лечебных мероприятий во многом зависит от правильной организации реанимационной службы в лечебном учреждении. Накопленный опыт показал целесообразность создания специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии с отдельным штатом высококвалифицированных врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
За последние 10 лет отделение реанимации и интенсивной терапии МИКБ № 1 перешло на качественно новый уровень оказания квалифицированной и специализированной помощи больным, находящимся в критическом состоянии. По данным отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) МИКБ № 1, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных, нуждающихся в неотложной помощи и интенсивной терапии: с 394 чел. в 2001 г. до 443 чел. в 2003 г. В то же время, в их числе доля больных с инфекционной патологией стабильно уменьшается: 42% в 2001 г., 39% в 2002 г., 34% в 2003 г.
Анализ нозологической структуры инфекционной патологии у больных, находившихся на лечении в ОРИТ в 2001-2003 гг., показал, что доминирующей группой являлись острые кишечные инфекции, характеризующиеся развитием синдрома водно-электролитных расстройств и острой почечной недостаточности. Удельный вес их в структуре инфекционных больных возрос с 25% в 2001 г. до 40% в 2003 г. Еще одну существенную группу инфекционных больных представляют пациенты с нейроинфекциями: их доля стабильно составляет 25-27%. В группе нейроинфекций ведущее место занимают очаговые формы клещевого энцефалита, также тяжелые формы гнойных и серозных менингитов, осложненные отеком-набуханием головного мозга.
Остается стабильным число больных, поступающих в ОРИТ, с генерализованными формами менингококковой инфекции и тяжелыми формами гриппа. В то же время отмечается значительное уменьшение количества больных тяжелыми вирусными гепатитами, в том числе осложненных острой печеночной энцефалопатией (19% в 2001 г., 16% в 2002 г., 8% в 2003 г.)
В структуре неинфекционной патологии у больных, госпитализированных в ОРИТ МИКБ №1, широко представлены заболевания сердечно-сосудистой системы:_различные варианты ишемической болезни сердца, острые нарушения мозгового кровообращения -доля их колеблется от 30,5% в 2001 г. до 32% в 2003 г. Отмечается значительное увеличение количества больных с алкогольной болезнью, как с преимущественным поражением печени (декомпенсированный цирроз печени), так и нервной системы (токсическая энцефалопатия, полинейропатия) - с 4 до 14%, больных сахарным диабетом.
Также наблюдается тенденция к увеличению доли больных сепсисом и бактериальным эндокардитом (с 10,9% в 2001 г. до 17 % в 2003 г.). Стабильным остается в ОРИТ процент больных острой пневмонией (11-13%).
Анализ синдромов, определявших показания для госпитализации в ОРИТ МИКБ № 1, показал, что в 2001-2003 гг. ежегодно более 40% составляли пациенты с синдромом отека и набухания головного мозга (ОНГМ) и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), по шкале оценки состояния АРАСНЕ-2 имевшие от 10 до 20 и более баллов и требовавшие обязательного применения экстракорпоральных методов лечения. Высока доля пациентов с синдромом массивного эндотоксикоза, инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), нарушением водно-электролитного обмена, дыхательной недостаточностью (ДН), недостаточностью кровообращения (НК), что отражено в таблице.

Синдромы 2001 г. 2002 г. 2003 г.
ОНГМ 22.9% 23.1% 25%
СПОН 20% 21% 21.2%
Нарушения ВЭО 10.5% 12% 15%
Эндотоксикоз 20.2% 12.1% 7.1%
ИТШ 7.8% 7.5% 7.7%
ДН 5.4% 10.2% 10.1%
НК 5.4% 6.2% 9.2%
Прочие 7.8% 7.9% 3.8%

Летальность по отделению реанимации имеет тенденцию к снижению: в 2001 г. она составила 9,39%, в 2002 г.- 6,51%, 2003 г.- 6,77%. При этом основную долю летальности определяется непрофильной патологией: 53,8% в 2001 г., 71,4% в 2002 г., 76% в 2003г., что четко коррелирует с увеличением процента непрофильных больных, госпитализированных в ОРИТ. Во всех этих случаях пациенты поступали в стационар в состоянии терминальной поливисцеропатии, рефрактерном к проведению реанимационных мероприятий.
Все выше перечисленные факторы диктовали необходимость открытия ряда служб, позволяющих оказывать специализированную помощь пациентам без привлечения внешних специалистов.
Если терапия синдрома отека-набухания головного мозга достаточно хорошо отработана и за последние годы существенно не меняется,то терапия синдрома полиорганной недостаточности требует обсуждения.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) представляет собой наиболее тяжелое состояние,развивающееся как терминальная стадия практически всех острых заболеваний и травм.Одновременно рядом авторов убедительно было доказано,что выпадение трех и более функций органов и систем пациента практически ассоциировано с неблагоприятным исходом.
При использовании только традиционного лечения,включающего лекарственную и инфузионно-трансфузионную терапию,по показаниям искусственную вентиляцию легких (ИВЛ),летальность при СПОН достигает 96-98 %.Это диктует необходимость внедрения специальных методов хирургической трансфузиологии.При развитии СПОН в настоящее время широко стали применять методы фильтрации.Удаление веществ из организма в процессе гемофильтрации происходит только путем конвекции,т.е.за счет выведения ультрафильтрата в большом количестве,достигающем 20-30 литров за сеанс.Гемофильтрация иммитирует собственный механизм фильтрации в Боуменовей капсуле почки и обеспечивает широкий спектр удаляемых веществ,включая субстанции с молекулярной массой до 5000 д. В эту группу входят так называемые кардиопульмональные токсические вещества,факторы,угнетающие миокард,повреждающие легкие,активирующие комплемент,гистамин,серотонин,брадикинин,лизосомальные ферменты,анафилотоксин.Именно они ответственны за развитие шока,острой легочно-сердечной недостаточности.При гемофильтрации более эффективно удаляются вода и натрий.Существенным параметром стабильности гемодинамики при гемофильтрации является постоянство осмотического давления в межклеточном пространстве.
С 1995 года в отделении начато проведение гемодиализа, гемофильтрации, плазмофильтрации, плазмосорбции с помощью аппарата REDY-2000. С 1997 года разработана и применялась экстракорпоральная гемоиммунотерапия (ЭГИТ) альфа-интерфероном при хронических гепатитах В и С. В 2004 году в составе отделения открыта служба экстракорпоральной гемокоррекции. Приобретен новый аппарат «искусственная почка» Yntegra-Diakart фирмы Gambro-Hospal. Создание службы экстракорпоральной гемокоррекции позволит не только увеличить количество проводимых эфферентных методик, но и значительно повысить эффективность дезинтоксикационной терапии, улучшить качество парентеральной нутритивной поддержки и, как следствие, сократить сроки пребывания в ОРИТ, уменьшить затраты на медикаменты, снизить процент летальности.
Открыта и успешно работает служба гипербарической оксигенации. За 10 лет проведено более 20 тысяч сеансов ГБО как больным реанимационного профиля, так и пациентам из других отделений больницы. Отделение ГБО оснащено барокамерой БЛКС-1, позволяющей проводить сеансы пациентам с сохраненными витальными функциями, а также больным, находящимся на ИВЛ с постоянным мониторированием жизненно важных показателей.
Открытие службы непосредственно связано с проблемой фулминантных форм вирусного гепатита В.Среди многочисленных и разнообразных факторов,определяющих патогенез заболевания печени,важное место занимает гипоксия.Основные энергетические и пластические процессы в печени протекают с участием кислорода,однако запасы кислорода в ней столь малы,что нарушения внутриорганной циркуляции крови приводят к использованию основного количества внутриклеточного кислорода в течении 30-60 с.Кислородное голодание усиливает гликолиз и уменьшает запасы гликогена в печени.Недостаток кислорода приводит к жировой дистрофии гепатоцита и дисфункции клеточных мембран.Гипоксия подавляет синтез белков и пуриновых кислот в гепатоцитах и стимулирует образование коллагена.
Под влиянием кислородного голодания ухудшается регенерация печени.Гипоксия проиводит к снижению синтеза простагландина Е2,что в свою очередь,вызывает снижение желчеотделения.Недостаток кислорода ведет к снижению мышечной активности стенки воротной вены и сужению печеночных вен,в результате чего расширяются синусоиды и замедляется внутрипортальное кровообращение.
Тяжелые дистрофические изменения печени,в результате кислородного голодания,могут привести к некрозу гепатоцитов.Летальность от вирусных гепатитов,при развивающейся печеночной энцефалопатии,даже на фоне современного комплекса терапии-без применения ГБО достигает 80-90 %
На основании этого можно прийти к заключению,что раннее применение ГБО,разрывая порочные гипоксические круги,и,оказывая мощный метаболический эффект,предотвращает некрозы паренхимы,а при более позднем ее применении объем повреждений уменьшается и значительно снижается соедительнотканное рубцевание вследствие подавления деятельности фибробластов и угнетения коллагенообразования.

В отделении проводится замена парка респираторов на аппараты ИВЛ Puritan-Bennet серий 760 и7200 , что позволило значительно улучшить качество респираторной поддержки. Имеется опыт проведения ИВЛ в течение 160 дней без признаков вентиляторассоциированной пневмонии.
Все врачи отделения владеют методиками санационно-диагностических бронхоскопий, операцией пункционной биопсии печени.
Использование новых методов интенсивной терапии и реанимации далеко не всегда сопровождается соответствующими изменениями клинических исходов, поэтому принятие организационных решений должно основываться на самых строгих и проверенных в клинике аргументах, что возможно только при условии достаточно развитой информатизации лечебно-диагностического процесса. Анализ летальности этих больных за 10 лет работы отделения реанимации нашей клиники показал, что средняя годовая летальность имеет тенденцию к снижению с 8,5%до 6,77% при постоянном увеличении количества больных и утяжелении их исходного состояния.
Существенным фактором снижения летальности в нашей клинике является тот факт, что на протяжении всех 10 лет происходило совершенствование организационных форм работы. При этом нами была взята ориентация на оптимальность принимаемых организационных решений на основе объективной информации о лечебно-диагностическом процессе. Тем самым мы рассматриваем использование информационных технологий в широком смысле, когда эти технологии являются не только инструментом клинической деятельности, но и представляют базу для совершенствования клинического мышления врача. Поэтому обоснованная нами концепция оптимизации интенсивной терапии критических состояний на основе использования современных информационных технологий предполагает следующие направления:
• алгоритмический подход к интенсивной терапии,
• синдромную оценку состояния больного,
• адекватную информационную поддержку принимаемых врачебных решений,
• постоянную последипломную подготовку анестезиологов-реаниматологов, в том числе по вопросам использования информационных технологий в клинике

Современные возможности эфферентной терапии при инфекционных заболеваниях
Добровольский А.В., Сахарова Е.Г., Соколов Ю.В.,
Муниципальная инфекционная больница № 1, г. Новосибирск

Основными показаниями для использования методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) в инфектологии остаются тяжелые и осложненные формы инфекционных заболеваний, сопровождающиеся развитием синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), инфекционно–токсического шока (ИТШ), синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), отека-набухания головного мозга (ОНГМ), острой почечной (ОПН) и печеночной недостаточности. Из числа больных, госпитализированных в 2005-2006 гг. в отделение реанимации МИКБ №1, СЭИ регистрировался - у 12,5%, СПОН в сочетании с СЭИ - у 23,2% , ОНГМ - у 25%, ИТШ - у 7,7% , ОПН - у 10,5%, острая печеночная недостаточность - у 2,0%. В числе нозологий, сопровождающихся развитием данных синдромов, менингококковая инфекция, гнойные менингиты, сепсис, клещевой энцефалит, вирусные гепатиты, острые кишечные инфекции, рожа, лептоспироз и др. Целью проведения методов ЭКГК в этой группе больных является лечение и профилактика СПОН, протезирование нарушенных функций органов и систем, оптимизация процессов органной детоксикации и коррекция иммунного статуса.
Другим направлением использования эфферентных методов является оптимизация терапии хронических, рецидивирующих инфекционных заболеваний. В структуре заболеваемости у больных МИКБ № 1 высока доля таких персистирующих инфекций, как хронические вирусные гепатиты В и С, рожа и герпетическая инфекция, клещевой боррелиоз, хронический бруцеллез и др. Методы ЭКГК у этих больных применяются с целью иммунокоррекции, улучшения реологических свойств крови, дезинтоксикации, регуляции гемостаза, повышение антиоксидантной активности крови, нормализации обменных процессов и др.
До 1995 г. в реанимационном отделениии МИКБ №1 проводились гемосорбция (ГС), экстракорпоральная фотомодификация аутокрови (ЭУФОК), плазмаферез (ПФ).С 1995 г. начато проведение плазмафильтрации (ПЛФ), гемофильтрации (ГФ), гемодиализа (ГД) на аппарате REDY-2000. С 2004 г. использование аппарата искусственной почки Integra-Diacart позволило осуществлять гемодиафильтрацию (ГДФ), изолированную ультрафильтрацию (ИУФ), бикарбонатный и ацетатный гемодиализ (ГД). С 2005 г. внедрена внутрисосудистая фотогемотерапия (ВФОК) на аппарате ОВК-3.
При тяжелых формах инфекционных заболеваний осуществляется дифференцированный подход при выборе методов ЭКГК. При ОПН с синдромом гипергидратации в первые сутки используется ИУФ, ПФ и ЭУФОК, затем бикарбонатный ГД или ГДФ. У больных вирусными гепатитами с развитием острой печеночной недостаточности в течение 3-4 дней применяется сочетание ПФ (2-3 плазмаобмена) с ГФ и гипербарической оксигенацией. При ОНГМ в 1-е сутки используется сочетание ПФ с ГФ или ГДФ, затем ГФ или ГДФ. Наличие выраженного СЭИ предусматривает использование ГФ и ПФ. У больных с СПОН в течение 2 суток назначается сочетание ПФ с ГФ или ГДФ, затем ГФ, а также ЭУФОК с 1-х суток. При ИТШ применяется ЭУФОК с ГФ или ГДФ до стабилизации гемодинамики, затем сочетание этих методов с ПЛФ. Дифференцированное применение современных технологий ЭКГК обеспечивает у этих больных быстрое снижение показателей СЭИ, регрессирование проявлений СПОН, ОПН, острой печеночной недостаточности, ранний выход из комы у больных с ОНГМ, что способствует снижению или даже предотвращению летальности при этих состояниях.
Включение ВФОК (в ряде случаев в комбинации с ПФ) в комплексную терапию больных рецидивирующими рожей, герпесом, фурункулезом, стрепто- и стафилодермией обеспечивало более быстрое купирование симптомов заболевания, позволяло в большинстве случаев предотвратить рецидивы заболевания, а у остальных больных - существенно снизить их частоту.



Анализ летальности в отделении реанимации и интенсивной терапии инфекционного стационара и резервы ее снижения
Муниципальная инфекционная клиническая больница № 1, г. Новосибирск
Соколов Ю.В., заведующий отделением ОРИТ
Черноусова Н.Я., зам. главного врача по лечебной работе
Сибирцева С.Г., врач-реаниматолог

Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Муниципальной инфекционной клинической больницы № 1 создано для оказания специализированной помощи пациентам с инфекционной патологией, находящимся в критическом состоянии. Отделение рассчитано на 6 коек. В его состав также входят реанимационный зал, зал проведения гипербарической оксигенации, служба экстракорпоральной гемокоррекции.
Анализ синдромов, определяющих показания для госпитализации в ОРИТ демонстрирует, что ежегодно более 40% составляют пациенты с синдромом отека и набухания головного мозга (ОНГМ) и синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), по шкале оценки состояния APACHE II имевшие от 10 до 20 и более баллов (таблица 1). Высокой остается доля пациентов, поступающих с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), нарушением водно-электролитного обмена (НВЭО), дыхательной недостаточностью (ДН). Уменьшилась доля больных с недостаточностью кровообращения (НК) при увеличении процента больных с синдромом иммунной воспалительной реакции (СИРС).
Таблица 1.
Структура синдромов, определявших госпитализацию больных в ОРИТ
Синдромы 2004 г. 2005 г. 2006 г.
ОНГМ 23,1% 25% 24%
СПОН 21% 23,2% 24.2%
НВЭО 12% 13% 12.5%
СИРС 12,1% 7,1% 7,0%
ИТШ 7,5% 7,7% 8,3%
ДН 10,2% 8,1% 8,8%
НК 6,2% 11,2% 10,5%
Прочие 7,0% 3,8% 3,8%
Важным показателем эффективности работы ОРИТ является летальность. Цель исследования - провести анализ показателей летальности в отделении реанимации и интенсивной терапии инфекционного стационара и выявить резервы ее снижения. Результаты исследования:
Как видно из таблицы 2, процент летальности вырос в 2005 г. по сравнению с 2004 г., в основном за счет непрофильной летальности, которая составила 75%. Данное обстоятельство было во многом связано с закрытием инфекционного отделения в ЦКБ СОРАН, прекращением госпитализации инфекционных больных из Первомайского, Советского, Новосибирского сельского районов в центр СПИД. Длительная транспортировка пациентов из этих районов значительно ухудшала состояние больных. Кроме того, больные доставлялись в стационар линейными бригадами без оказания неотложной помощи. Это привело к значительному увеличению количества больных, поступающих в МИКБ №1 в критическом состоянии и увеличению показателей досуточной летальности. Во всех случаях досуточной летальности больные доставлялись в стационар в поздние сроки от начала заболевания, в терминальном состоянии, рефрактерном к проведению реанимационных мероприятий. Ввиду этого на ежегодно проводимых совещаниях администрации МИКБ № 1 с подстанциями скорой медицинской помощи районов города разбирались ошибки диагностики догоспитального этапа, обсуждалась доля непрофильных больных, досуточной летальности. В 2006 г. можно говорить о позитивных сдвигах в плане организации медицинской помощи тяжелым больным на догоспитальном этапе. Работа с догоспитальным этапом привела к уменьшению количества направляемых непрофильных больных, улучшению качества транспортировки из отдаленных районов. В 2006 г. показатель летальности в МИКБ №1 снизился, во многом за счет снижения непрофильной и досуточной летальности.
Таблица №2.
Качественные показатели работы МИКБ № 1 и ОРИТ в 2003 – 2005 гг.
Показатели
2004 г. 2005 г. 2006 г.
Число пролеченных больных в МИКБ № 1 8403 8688 9495
Число пролеченных больных в ОРИТ 533 514 410
Умерло больных 34 45 26
Процент летальности по стационару 0,40% 0,51% 0,30%
Процент летальности по ОРИТ 6,37% 8,17% 5,36%
Доля непрофильной летальности 45% 75% 52%
Досуточная летальность (чел., %) 38,2%16 35,5% 1315,3%4 Анализ нозологических форм, при которых имели место летальные исходы, показывает, что доминирующими в структуре профильной летальности остаются нейроинфекции как вирусной, так и бактериальной этиологии (таблица 3).
Таблица 3.
Структура нозологических форм, сопровождавшихся летальным исходом
Нозологические формы 2004 г. 2005 г. 2006 г.
Клещевой энцефалит 7 1 3
Гнойный менингит 3 4 2
Менингококковая инфекция1 4 1
Вирусный менингоэнцефалит7 1 3
Вирусный гепатит В 0 1 2
ОКИ с тяжелой фоновой патологией 0 1 1
Непрофильная патология 23 29 10 Непрофильная летальность была представлена преимущественно болезнями сердечно-сосудистой системы (ИБС, тромбоэмболия легочной артерии, бактериальный эндокардит). Доля пациентов с ИБС среди умерших непрофильных больных превышает 50%. Все эти больные доставлялись с неправильным диагнозом: «Острая кишечная инфекция» ввиду неправильной трактовки синдрома гипотонии при нечастой диарее и болевого сидрома, которые на самом деле были проявлениями инфаркта миокарда. Остальные случаи непрофильной летальности были представлены алкогольной болезнью, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения, онкологическими процессами. Результаты анализа факторов, которые могли повлиять на летальный исход, представлено в таблице 4.
Таблица 4.
Факторы, которые могли повлиять на летальный исход
Факторы
Доля больных
Ошибки диагностики на догоспитальном этапе: 61%
- позднее направление поликлиникой на госпитализацию 26%
- госпитализация скорой помощью не по профилю 25%
Позднее поступление в стационар 72%
Перевод из другого стационара в нетранспортабельном состоянии 5,1%
Ошибки диагностики на приеме 7,6%
Неадекватное динамическое наблюдение 3,5%
Поздний перевод в из отделений в ОРИТ 12%
Кратковременность пребывания в стационаре 50%
Трудности диагностики 5,1%
Крайняя тяжесть состояния 93%
Наличие тяжелой сопутствующей патологии 88%
Данные таблицы 4 показывают, что у большинства пациентов имели место ошибки диагностики на догоспитальном этапе, позднее поступление в стационар. Кратковременность пребывания в стационаре у 50% больных не позволила осуществить в полной мере комплекс лечебно-диагностических мероприятий. В небольшом числе случаев имели место недостатки ведения больных в стационаре, устранение которых также может быть резервом снижения летальности. Обращает на себя внимание крайняя тяжесть состояния к моменту поступления в стационар у большинства умерших больных и наличие у них тяжелой сопутствующей патологии, делающих неблагоприятным прогноз.
Важным направлением по улучшению качества медицинской помощи в ОРИТ и, соответственно, снижению летальности является применение современных медицинских технологий реанимации и интенсивной терапии, мониторинга жизненно важных функций. К ним относятся: 1. Использование современных высокоэффективных медикаментов для гемодинамической поддержки, воздействия на свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую систему крови, антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, эффективных кровезаменителей с учетом принципов доказательной медицины. 2. Проведение срочного гемодиализа, плазмафереза, гемодиафильтрации как больным реанимационного профиля, так и пациентам, находящимся в профильных отделениях стационара силами соответствующей службы. 3. Проведение длительной искусственной вентиляции легких в различных режимах с помощью современных аппаратов ИВЛ. 4. Круглосуточный лабораторный мониторинг, позволяющий своевременно вносить коррективы в лечебные мероприятия. 5. Оснащение отделения переносными реанимационными комплексами, позволяющими проводить эффективное реанимационное пособие в случае клинической смерти в любом помещении больницы. 6. Современная нутритивная поддержка парентеральными препаратами и энтеральными питательными смесями. 7. Круглосуточный доступ к ресурсам Интернета для получения информации, участия в форумах по специальности. Для улучшения качества интенсивного ухода, оперативности проведения реанимационных мероприятий и качества проводимой интенсивной терапии имеет значение улучшение материально-технической базы ОРИТ и пополнение оснащения отделения новым оборудованием. Заключение: Таким образом, в соответствии с приведенными данными основные резервы снижения летальности видятся в повышении качества диагностики на догоспитальном этапе, в своевременности и профильности госпитализации, а также в улучшении качества транспортировки больных. Резервы стационара в снижении летальности заключаются в улучшении качества диагностики и проведения реанимации и интенсивной терапии, чему способствует как совершенствование материально-технической базы ОРИТ, так и повышение профессионального уровня сотрудников стационара.